【医療機関向け】各種請求関連様式

令和4年度健康推進課委託事業の請求関連様式

令和4年11月20日から新市長が就任したことに伴い、請求関連様式の宛名変更をお願いします。

各種新様式が必要な場合には、こちらからダウンロードしてお使いください。

インフルエンザ予防接種

• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書 (18KB; MS-Excelファイル)
• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書 (101KB; PDFファイル)

定期予防接種A類疾病

• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書 (19KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書 (121KB; PDFファイル)

定期予防接種B類疾病（高齢者肺炎球菌ワクチン接種）

• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書 (16KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書 (97KB; PDFファイル)

妊産婦・新生児・乳幼児の健診

• 妊婦一般健康診査委託料請求書 (19KB; MS-Excelファイル)
• 妊婦一般健康診査委託料請求書 (112KB; PDFファイル)

• 乳幼児一般健康診査委託料請求書 (17KB; MS-Excelファイル)
• 乳幼児一般健康診査委託料請求書 (95KB; PDFファイル)

• 新生児聴覚検査委託料請求書 (16KB; MS-Excelファイル)
• 新生児聴覚検査委託料請求書 (105KB; PDFファイル)

• 産婦一般健康診査委託料請求書 (16KB; MS-Excelファイル)
• 産婦一般健康診査委託料請求書 (107KB; PDFファイル)

人間ドック費用助成

• 人間ドック実施報告書兼請求書 (43KB; MS-Excelファイル)
• 人間ドック実施報告書兼請求書 (38KB; PDFファイル)
• 請求遅延協議書 (38KB; PDFファイル)
• 協議書（契約書第１４条関係） (29KB; PDFファイル)