様式第１号（第１１条関係）
滝沢市中小企業振興資金融資申込書
滝沢市長　　　　　様
			申込年月日	年　　　　月　　　　日	
			住所		
受　　付	　　年　　月　　日		企業名	印	
受付番号			代表者		
			生年月日	年　　　　月　　　　日	
			連絡先		
　中小企業振興資金の融資を受けたいので、滝沢市中小企業振興資金融資規則第11条第１項の規定により、次のとおり提出します。
申込金額	円　	名称又は屋号		
資金使途	内容（具体的に記入）	業種		
	運転　・　設備　・　併用	事業内容		
		主仕入先		
		主販売先		
借入予定日	年　　　　月　　　　日　	創業年月
（滝沢市で）	　　　　　　年　　　　月　から
　　　　　　年　　　　月　から	
予定返済期間	年　　　　か月　　　　　			
予定返済方法	元金均等返済　　　　　　　　　　　
据置　　　　　か月　　　　　　　　
毎月　　　　　日　　　　　　　円　
初回　・　最終回　　　　　　　円　	決算期	月　	資本金	千円	
		税申告	青色　・　白色	
		役員・従業員数	人　	
		沿革、略歴等		
資金調達方法	本件借入金　　　　　　　　　　円　
他借入金　　　　　　　　　　　円　
自己資金　　　　　　　　　　　円　
合計　　　　　　　　　　　　　円　			
		事業所
所在地略図
（別紙可）		
連帯保証人	氏名				
	生年月日	年　　　　月　　　　日　			
	住所				
	職業				
	申込者との関係				

○　申込必要書類		○金融機関記入欄	
個人	直前２年の確定申告書及び決算書又は収入内訳書		　本申込書の内容について調査した結果、融資について適当であると認められるので報告します。	
	市税の滞納がないことを証明する書類			
	貸借対照表			
法人	直前２年の確定申告書及び決算書（科目別内訳書添付）			
	市税の滞納がないことを証明する書類		　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	法人の登記事項証明書			
※設備資金の場合は、見積書（店舗新築又は増改築の場合は、平面図、建築確認等）を添付すること。			
備考：		金融機関
印
代表者
担当者
電話番号　　　　　　　　　　　　―