様式第６号（第10条関係）
滝沢市成年後見制度利用支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　滝沢市長　　　　　様
申請者	氏　名	印　	電話番号		
	住　所		
成年後見人等	氏　名	印　	電話番号		
	住　所		申請者との関係		
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
後見等開始月	年　　　　月	
生活保護受給
又は中国残留邦人等支援法
適用の有無	□有	受給開始年月日	年　　月　　日　	
		＊添付書類
　□報酬付与の決定通知書
　□生活保護を受けている又は中国残留邦人支援給付を受けていることの証明書	
	□無	＊添付書類
　□報酬付与の決定通知書
　□預貯金通帳の写し
　□年金振込通知書の写し
　□課税証明書
　□固定資産証明書
　□他の収入の証明書（　　　　　　　　　）
　□登記事項証明書（必要とする場合のみ添付）	
申請の理由		
備考