様式第１号（第４条関係）

滝沢市水洗便所改造資金融資あっせん申請書

年　　月　　日　　
　滝沢市長　　　　　様

　水洗便所改造資金（公共下水道・浄化槽）として下記のとおり融資あっせんを受けたいので、滝沢市公共下水道事業における水洗便所改造資金融資あっせん要綱第４条の規定により申請します。
　なお、下水道受益者負担金、下水道受益者分担金及び下水道使用料の滞納状況を確認すること並びに融資あっせん又は水洗便所改造資金貸付に伴う審査のためにこの申請書に記載されている事項を取扱金融機関に通知することに同意します。
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	　　　　　　　　　　　　　　　　実印	
	勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	　　　　　　　　　　　　　　　実印	
	勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
工事の場所	滝沢市	
借入希望額		
借入希望金融機関	金融機関名
支店名
口座番号	
施工業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※下記の欄は記入しないでください。	
	滞納	確認印		滞納	確認印	あっせん番号　第　　　号	
負担金			分担金			融資限度額	
市税			使用料			あっせん通知書
交付年月日　　　年　　月　　日	
備考