様式第１号（第６条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
滝沢市長　　　　　様
取扱金融機関名　　　　　　　印　　

滝沢市水洗便所改造資金利子補給承認申請書

貸付けの相手方	貸付金額	貸付年月日	初回の元金償還額	元金償還回数	貸付利率	最終償還期限	
住所	氏名							

								

								
								
次の貸付け（公共下水道・浄化槽）について、利子補給を受けたいので滝沢公共下水道事業における水洗便所改造資金利子補給規程第６条の規定により、その承認を申請します。