様式第１号（第６条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
滝沢市長　　　　　様
取扱金融機関名　　　　　　　印　　

滝沢市水洗便所改造資金利子補給承認申請書

次の貸付け（公共下水道・浄化槽）について、利子補給を受けたいので滝沢市水洗便所改造資金利子補給規則第６条の規定により、その承認を申請します。
貸付けの相手方	貸付金額	貸付年月日	初回の元金償還額	元金償還回数	貸付利率	最終償還期限	
住所	氏名