様式第３号（第１０条関係）

年　　月　　日

滝沢市長　　　　　様

取扱金融機関名　　　　　　　　印　
　　

滝沢市水洗便所改造資金利子補給金交付請求書

滝沢公共下水道事業における水洗便所改造資金利子補給規程第１０条第１項の規定により　　年　　月　　日から　　月　　日までの利子補給金を交付されたく別紙利子補給計算書を添え下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　円