様式第18号（第15条関係）
滝沢市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
年　　月　　日　　
　　　滝　沢　市　長　様
　　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
フリガナ		保険者番号		
被保険者氏名		被保険者番号		
生年月日	明・大・昭　　年　 月　 日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日	
		円	年 　月 　日	
		円	年 　月 　日	
		円	年 　月 　日	
購入申請額合計	円	支給額	円	
福祉用具が
必要な理由		
注意　・この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載のうえ添付してください。
・介護保険証を御持参ください。
　上記の居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　
信用金庫
農協　	本店（所）
支店（所）
出張所　　	種　目	口　座　番　号	
			１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他								
	金融機関コード	店舗コード									
										
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		
受領委任	上記、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領の権限を　　　　　　　　　　　　　に委任します。
申請者氏名　　　　　　　　印