様式第21号（第18条関係）
滝沢市介護保険負担限度額認定申請書
滝沢市長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定の申請をします。
	申請年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　　　　　）	
申請者住所	
電話番号　　　　　　　　　　　	

フリガナ

被保険者氏名		保険者番号	０  ３  ２  １  ６  ９	
				
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日(※)	　　　　　年　　　月　　　日	※介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入は不要です	
配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。	

※この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。

配偶者に関する事項	フ リ ガ ナ
氏       名		生 年 月 日	  　  年 　 月 　 日	
					
			個人番号													
	住       所	〒　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)	〒　　　　　　　　　　　　　　　

	課 税 状 況	市町村民税　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と
【遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含む）・障害年金】の
※当てはまるものに○をつけて下さい。
収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。 	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と
【遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含む）・障害年金】の
※当てはまるものに○をつけて下さい。
収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。　　	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と
【遺族年金（寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含む）・障害年金】の
※当てはまるものに○をつけて下さい。
収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。　　　　　　　　	

段階	交付年月日　　　年　　　月　　　日	適用期間　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

預貯金等に関する申告	□	・預貯金、有価証券等の金額の合計が、表面②の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下、③の方は650万円（夫婦は1650万円）以下、④の方は550万円（夫婦は1550万円）以下、⑤の方は500万円（夫婦は1500万円）以下です。
・第２号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
預貯金	氏名（口座名義）	金融機関名	支店・支所名	預貯金額	
		銀行・農協
信用金庫		円	
		銀行・農協
信用金庫		円	
		銀行・農協
信用金庫		円	
		銀行・農協
信用金庫		円	
有価証券等	氏名	種類	評価概算額	
			円	
			円	
その他
(負債・現金等)	氏名	種類	金額	
			円	
			円	

※注意事項
（１）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを
　　　添付してください。
（２）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（３）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

※必要書類　預貯金等の要件を確認できる次の書類などを添付してください。
○預貯金（普通・定期等）…通帳の写し（銀行名・支店名・名義、申請日から2か月以内の最終残高が分かる部分、
直近の年金振込が分かる部分、定期預貯金口座がある場合その有無がわかる部分）
○有価証券（株式・国債等）…証券会社や銀行の口座残高の写し
○負債（借入金・住宅ローン等）…借用書等

同　意　欄
滝沢市長様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

代筆者氏名（関係）

代筆理由

年　　　月　　　日

＜本人＞
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
＜配偶者＞
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞