様式第４号（第４条関係）
滝沢市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払い用】
　　　滝沢市長　様
　　居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者氏名
（被保険者氏名）	印　	申請年月日	年　　月　　日　	
申請者住所
（被保険者住所）	〒　　　―
電話番号　　　　　　　　　　　	

フリガナ		保険者番号											
被保険者氏名		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　　年　 月　 日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　―
電話番号　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者		被保険者との関係		
改修の内容・
箇所及び規模		施工業者名		
		着　工　日	年　　月　　日	
		完　成　日	年　　月　　日	
改修費用	　　　　　　　　　　　円	
過去の住宅改修	あり　（　　　　年　　月　：　　　　　　　　　円）　・なし	
　注意　・この申請書に、居宅介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、工事見積書、住宅改修後の完成予定の状態が分るもの（写真または簡単な図を用いたもの）、事業者が作成した費用説明書を添付してください。
　　　　・改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も添付してください。
　　　　・介護保険証を御持参ください。
　　上記の居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の事業者の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店(所)
支店(所)
出張所　	種　目	口　座　番　号	
			１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		
受領委任	　上記、居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領の権限を下記の事業者に委任します。
　
　　年　　月　　日
申請者（被保険者）　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
	　上記申請者の居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領について、その権限を受託することに同意します。

　　　　　年　　月　　日
　事業者（施工業者）　住所
　　　　　　　　　　　名称（代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　印

別紙２
滝沢市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費費用説明書【受領委任払い用】
（被保険者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　

　滝沢市長　様

　　住宅改修に要した費用の内、施工主（被保険者）に対する請求額（自己負担額の見込額）及び滝沢市（保険者）に対する受領委任による支給申請額（居宅介護（介護予防）住宅改修費の見込額）は、次のとおりです。

　　　　　　年　　　月　　　日

　事業者（施工業者）　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
	
工　事　名	
	
着工（予定）日	　　　年　　　月　　　日	完成（予定）日	　　　　年　　　月　　　日	

住宅改修工事に要した費用の総額

円

対象となる費用の内２０万円を超える部分の金額及び対象とならない費用

円

居宅介護（介護予防）住宅改修費の対象となる工事に要した費用（上限額２０万円）

円

１割、２割又は３割
　　　　　　　　　
円

９割、８割又は７割
　　　　　　　　　
円

施工主（被保険者）に対する請求額
（自己負担額の見込額）

円

滝沢市（保険者）に対する支給申請額
（居宅介護（介護予防）住宅改修費の見込額）

円

	
備考：この費用説明書は、施工事業者が２通作成し、施工主（被保険者）に交付してください。
　　　施工主（被保険者）は、その内の１通を滝沢市（保険者）に提出してください。
様式第19号の2（第16条関係）
住宅改修が必要な理由書　　［基本情報］　　　　　　　　　　　　　　（Ｐ１）	
利用者	被保険者番号		年齢	歳	生年月日	明治
大正昭和	　年　　月　　日	性別	□男　□女		作成者	現地確認日	年　　月　　日	作成日	　 年　　月　　日	
												所属事業所		
	被保険者氏名		要介護認定
（該当に○）	要支援	要介護			資格	作成者が介護支援専門員でないとき		
				１・２	経過的 ・１・２・３・４・５						
	住　所	　滝沢市　　　　　　　			氏　　　名		
					連　絡　先		
	
保険者	確認日	年　　 月　　 日	評価欄		
	氏　名				
［総合的状況］	
利用者の身体状況
		福祉用具の利用状況と
住宅改修後の想定　　			
			改修前	改修後	
		●車いす
●特殊寝台
●床ずれ防止用具
●体位変換器
●手すり
●スロープ
●歩行器
●歩行補助つえ
●認知症老人徘徊感知機器
●移動用リフト
●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具
●簡易浴槽	□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□	□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□	
					
住宅改修により、　
利用者等は日常生活
をどう変えたいか　					
		●その他
・　　　　　　　　　　　

・　　　　　　　　　　　

・　　　　　　　　　　　	
□

□

□	
□

□

□	

住宅改修が必要な理由書	　　 （Ｐ２）			
Ｐ１の［総合的状況］を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作、②具体的な困難な状況、③改修目的と改修の方針、④改修項目を具体的に記入してください。		
活動	①改善をしようとしている生活動作	② ①の具体的な困難な状況（・・なので・・で困っている）を記入してください	③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針（・・することで・・が改善できる）を記入してください	④改修項目（改修箇所）	
排 泄	□ トイレまでの移動
□ トイレ出入口の出入
　 （扉の開閉を含む）
□ 便器からの立ち座り（移乗を含む）
□ 衣服の着脱
□ 排泄時の姿勢保持
□ 後始末
□ その他（　　　　　　　　　　　 ）		□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒等の防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（　　　　　　　　）		□ 手すりの取付け
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 段差の解消
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 引き戸等への扉の取替え
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 便器の取替え
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 滑り防止等のための床材の変更
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□ その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　
　 （　　　　　　　　　　　　　　　）	
入 浴	□ 浴室までの移動
□ 衣服の着脱
□ 浴室出入口の出入
　 （扉の開閉を含む）
□ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
□ 洗い場での姿勢保持
　 （洗体・洗髪を含む）
□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）
□ 浴槽内での姿勢保持
□ その他（　　　　　　　　　　　 ）		□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒等の防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（　　　　　　　　）

外 出	□ 出入口までの室内移動
□ 上がりかまちの昇降
□ 車いす等、装具の着脱
□ 履物の着脱
□ 出入口の出入
　 （扉の開閉を含む）
□ 出入口から敷地外までの屋外移動
□ その他（　　　　　　　　　　　 ）		□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒等の防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（　　　　　　　　）			
			□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒等の防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（　　　　　　　　）

			

様式第19号の4（第16条関係）
年　　月　　日　　

（住宅所有者）　　　　　　　　 
住 所　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　

私は、下記表示の住宅に、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。

住宅改修を行う住宅（所在地）