様式第１号（第５条関係）

滝沢市小規模小口資金保証料補給承認申請書

年　　月　　日

滝沢市長　　　　　様

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

岩手県小口事業資金貸付要綱に基づく小規模小口資金の保証料の補給を受けたいので、滝沢市小規模小口資金保証料補給規則第５条第１項の規定により、次のとおり提出します。
融資金額	円	
資金使途	運転資金　・　設備資金
（具体的に記入）	
業種	業	
従業員数	人	
創業年月日　　	年　　月
滝沢市では　　　　年　　月から	
保証期間	開始　　	年　　月　　日	
	終了	年　　月　　日	
据置期間	か月	
金融機関		
添付書類	各金融機関所定の融資申込書の写し
市税の滞納がないことを証明する書類
法人の登記事項証明書又は確定申告書