様式第２号の２（第２条の４関係）

特別な場合の行為の承認申請書

年　　月　　日　

　　　滝沢市長　　　　　　　　　　様
　　（指定管理者）

住所又は
所在地

氏名又は名称
及び代表者氏名　　　　　　　　印

責任者氏名　　　　　　　　印

次のとおり公園内における行為の承認を受けたいので申請します。
行為の目的		
行為の期間	　　　　　年　　　月　　日から
　　　　　年　　　月　　日まで　　　　　　日間	
行為の場所又は
公園施設		
行為の内容		
行為の人数		
使用する機材		
火気使用	有（内容　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
都市公園の工事又は
公園施設の移動等	有（内容　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
車両駐車	有（台数　　　　　　　　　　　　　　台）　・　無	
責任者	住　所
連絡先