様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　

　　　滝沢市長　　　　　　　　　　様
　　（指定管理者）

住　所　又　は
所　　在　　地

及び代表者氏名　　　　　　　　印

　　　　　　　　印　　
（電　話　　　　　　　　）　　

次のとおり公園内における行為の許可を受けたいので申請します。
行為の目的		
行為の期間	　　　　　　　日間	
行為の場所又は公園施設		
行為の内容		
都市公園条例施行規則第２条第３項各号に定める事項