別記様式（第６条関係）

滝沢市議会「議会サポーター候補者」登録申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出
		年齢	　　歳	性別	男 ・ 女	
住　所	〒　　　－	
職　業		
連絡先	電話	－　　　　－	
	ＦＡＸ	－　　　　－	
	携帯電話	　　　　－　　　　－	
	ＰＣアドレス	　　　　　　　　　@	
	携帯アドレス	                  @	
備　考