様式第１号（第２条関係）

滝沢市職員措置請求書

　滝沢市長（委員会若しくは委員又は職員）に関する措置請求の要旨

１　請求の要旨

２　請求者（請求人が複数の場合、代表を定め連署する。）
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　連絡先（電話番号）

　地方自治法第２４２条第１項の規定により、別紙事実証明書を添え必要な措置を請求します。

年　　月　　日

滝沢市監査委員　あて

　備考　氏名は自署（盲人が公職選挙法施行令別表第１に定める点字で自己の氏名を記載することを含む。）すること。