記載要領

様式第１号（第２条関係）

※事実証明書も、忘れずに添付してください。

滝沢市職員措置請求書

　〇〇に関する措置請求の要旨
　　※〇〇には、次の（１）に記載する「誰が」に該当する文字が入ります。
１　請求の要旨
※次の事項について記載してください。
（１）請求の対象となる執行機関・職員
※誰が
（２）請求の対象となる財務会計上の行為又は怠る事実
※いつ、どのようなことを行っているか。
（３）違法又は不当とする理由
※その行為はどのような理由で違法又は不当なのか。
（４）市に生じている損害
※その結果どのような損害が市に生じているか。
（５）求める必要な措置
※どのような措置を請求するか。

※請求の対象となる財務会計上の行為から請求までに１年が経過している場合は、次の事項についても記載してください。
（６）財務会計上の行為から１年が経過して請求する正当な理由
※なぜ請求までに１年以上を要したか。

２　請求者（請求人が複数の場合、代表を定め連署する。）
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　※氏名は自署してください。
　　　連絡先（電話番号）

　地方自治法第２４２条第１項の規定により、別紙事実証明書を添え必要な措置を請求します。

年　　月　　日

滝沢市監査委員　あて

備考　氏名は自署（盲人が公職選挙法施行令別表第１に定める点字で自己の氏名を記載することを含む。）すること。