様式第２号（第２条、第１１条、第１２条、第１３条、第１６条関係）

委　　　　任　　　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　代理人　　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

請求人　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　滝沢市監査委員　様