「市長と話そう」申込フォーム

※入力いただいた個人情報は当事業にのみ使用します。

１　申込者の氏名・住所など

≪団体・グループ名、会員数≫

団体名必須

団体名（グループ名）を記入してください。

参加申込人数必須

５人以上でお申込みください。

申込代表者必須

連絡調整してくださる方を記入ください

代表者住所必須

郵便番号と住所を記載してください。開催決定のお手紙の送付先となります。

主な活動内容必須

連絡方法の希望必須

滝沢市からの連絡方法の希望（どちらか選択ください）

電話メール

電話番号

連絡方法を電話にした方は必須

メール

連絡方法をメールにした方は必須

今後の行政運営や地域づくりなどへのご意見をお伺いする機会です。各事業についての詳細なお問い合わせやご要望などは、各担当部署へ協議ください。

≪市長と話したいテーマ（主題）≫

テーマ必須

武田市長と話したい「テーマ」を記入してください。

内容

具体的に話したい内容があれば記入してください。

希望日必須

希望に添えない場合があります。日程調整をさせていただきますのでご了承ください。

希望時間帯必須

開催場所必須

開催場所はグループで確保をお願いします。市役所を希望する場合はその旨記入ください。