指定医療機関以外での接種を希望される場合

定期予防接種は、滝沢市が契約している医療機関で接種を受けることができます。里帰り等の理由により、滝沢市の指定医療機関以外で接種を希望する場合は、以下をご確認ください。なお、指定医療機関以外で予防接種の予防接種を希望する場合は、必ず下記の事前申請手続きをお済ませください。

対象となる方

滝沢市に住民登録があり、滝沢市の指定医療機関以外で接種を希望する方

接種料金

公費負担(上限あり)

※実施医療機関の接種料金が滝沢市の定める接種料金を超える場合、その超過分は自己負担となりますので、あらかじめご了承ください。

事前申請に必要な書類

  1. 申請書
  2. 母子健康手帳のコピー※

郵送の場合は、上記2点をこども家庭センターへ送付してください。

※子どもの場合:母子健康手帳の「表紙」及び「予防接種の記録」(定期及びその他の予防接種)のページのコピー

※妊婦の場合:母子健康手帳の「表紙」、「分娩予定日」及び「妊婦健康診査を受けた日付と週数」の記載のあるページのコピー

岩手県内の他市町村で予防接種を希望する場合

対象となる方へ「広域接種パスポート」を交付しています。

「広域接種パスポート」の詳細は、岩手県のホームページ(外部リンク)をご覧ください。

広域接種パスポートの交付から予防接種までの流れ

1. こども家庭センターへパスポートの交付申請を行う (持参または郵送)。 接種希望日の10日前頃までにお申し込みください。

岩手県広域的予防接種申請書(PDF) [81KB]

2. 広域接種パスポート受領後、医療機関に予防接種の予約をする。

3. 予約日に「予防接種予診票(接種券)」「母子健康手帳」「広域接種パスポート」「マイナ保険証(または資格確認書)」を持参し、接種を受ける。

注意)県内すべての医療機関で接種が可能となるわけではありません。対象となる医療機関は、岩手県のホームページ(外部リンク)をご覧ください。

岩手県外で予防接種を受ける場合

事前申請し、「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。滝沢市では、個人への償還払い(申請者が接種料金を医療機関へ一時払いし、その後払い戻し請求する方法)は行っていません。この償還払いのみ対応可能な医療機関もありますので、事前に次の2点を医療機関へ確認の上、申請を行ってください。

医療機関へ事前に確認すること

  • 「予防接種実施依頼書」による滝沢市民の予防接種の受け入れが可能か
  • 予防接種後に、接種料金を市の発行した請求書で請求することが可能か

予防接種実施依頼書とともに請求書用紙を発行しますので、接種後にこの請求書を用いて、医療機関から市に直接請求していただきます。なお、医療機関の接種料金が滝沢市の接種料金を超え差額が生じる場合には、その差額分については医療機関から保護者へ請求していただくことになります。この支払方法で実施していただくことが可能であるか。

予防接種実施依頼書の交付から予防接種までの流れ

1. こども家庭センターへ実施依頼書の交付申請を行う(持参または郵送)。接種希望日の10日前頃までにお申し込みください。

予防接種実施依頼書交付申請書 [105KB]

2. 予防接種実施依頼書を受領後、医療機関に予防接種の予約をする。

3. 予約日に、「予防接種予診票(接種券)」「母子健康手帳」「予防接種実施依頼書」「請求書」「マイナ保険証(または資格確認書)」を持参し、接種を受ける。

健康被害が発生した場合

滝沢市が発行した「岩手県広域パスポート」や「予防接種実施依頼書」を使用して接種を行い、健康被害が生じた際は、滝沢市で救済の責任を負います。