給付申請書様式ダウンロード
医療機関に提出する申請書
子ども医療費助成給付申請書
・令和２年８月診療分より、子ども医療医療費助成は中学生も現物給付となりましたので給付申請書は使用しません。
重度心身障がい者医療費助成給付申請書
・（重度心身障がい者）給付申請書（医療機関提出用） (29KB; xlsx形式)
ひとり親家庭医療費助成給付申請書
・（ひとり親）給付申請書（医療機関提出用） (29KB; xlsx形式)…印刷用紙は水色を使用してください
領収書とともに市の窓口で給付申請手続きするときの医療費給付申請書
・（市窓口申請用）給付申請書（様式第6号） (20KB; docx形式)
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（このページの内容のお問い合わせ先）
滝沢市役所
健康福祉部
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019－656－6530
019－684－2245
