医療機関に提出する申請書
子ども医療費助成給付申請書
令和5年8月診療分より、子ども医療費助成は高校生等も現物給付となりましたので給付申請書は使用しません。
重度心身障がい者医療費助成給付申請書
・記載事項を入力して使用する方は以下のファイルをご活用ください。（印刷はカラーでお願いします。）
（重度心身障がい者）給付申請書（医療機関提出用）（XLSX）
・手書きする方は受給者証の番号に応じて以下のいずれかのファイルをご使用ください。（印刷はカラーでお願いします。）
①受給者証番号が「18-31」または「18-32」で始まる方
②受給者証番号が「18-81」または「18-82」で始まる方
ひとり親家庭医療費助成給付申請書
・記載事項を入力して使用する方は以下のファイルをご活用ください。（印刷はカラーでお願いします。）
・手書きする方は受給者証の番号に応じて以下のいずれかのファイルをご使用ください。（印刷はカラーでお願いします。）
①受給者証番号が「18-41」または「18-42」または「18-43」で始まる方
②受給者証番号が「18-91」または「18-92」または「18-93」で始まる方