【医療機関向け】各種請求関連様式

令和5年度健康推進課委託事業の請求関連様式

インフルエンザ予防接種

• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書 (23KB; MS-Excelファイル)
• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書 (100KB; PDFファイル)
• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書(インボイス制度対応) (19KB; MS-Excelファイル)
• インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書(インボイス制度対応) (105KB; PDFファイル)

定期予防接種A類疾病

• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書 (18KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書 (123KB; PDFファイル) 
• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書(インボイス制度対応) (19KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種委託料請求書兼実施報告書(インボイス制度対応) (129KB; PDFファイル)

定期予防接種B類疾病（高齢者肺炎球菌ワクチン接種）

• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書 (32KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書 (98KB; PDFファイル)
• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書(インボイス制度対応) (68KB; MS-Excelファイル)
• 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書(インボイス制度対応) (101KB; PDFファイル)

人間ドック費用助成 (32KB; MS-Excelファイル)

• 人間ドック実施報告書兼請求書 (43KB; MS-Excelファイル)
• 人間ドック実施報告書兼請求書 (38KB; PDFファイル)
• 人間ドック実施報告書兼請求書(インボイス制度対応) (71KB; MS-Excelファイル)
• 人間ドック実施報告書兼請求書(インボイス制度対応) (105KB; PDFファイル)
• 請求遅延協議書 (38KB; PDFファイル)
• 協議書（契約書第14条関係） (29KB; PDFファイル)

※インボイス制度対応の請求書について、登録番号記載欄はありませんので、記載の必要がある場合は欄外へ記載をお願いします。